Информация для специалистов. Лечение метастазов в головной мозг на роботизированной радиохирургической системе «КиберНож». Клинический случай.

 

            

Панова А. Ю.

ООО «Межрегиональный медицинский центр ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний», г. Воронеж

Развитие и совершенствование методов лучевой диагностики сказалось на увеличении выявляемости онкопатологии, в том числе и метастатического поражения головного мозга.

Развитие метастазов головного мозга является фактором неблагоприятного прогноза: медиана выживаемости у больных с неоперабельными метастазами составляет только 51 день. Поэтому эффективная терапия и локальный контроль метастазов головного мозга имеет первостепенное значение для прогноза и качества жизни пациентов [1 — 5].

До недавнего времени тотальное облучение головного мозга являлось основным методом лечения у неоперабельных пациентов с метастазами головного мозга. Существенный прогресс, достигнутый в лечении метастазов головного мозга за последние годы, обусловлен внедрением в практическую медицину новых методов лучевой терапии, таких как радиохирургический. Возможности этого метода наиболее успешно реализованы в медицинском ускорителе электронов «КиберНож» ( «CyberKnife»), который представляет собой роботизированную радиохирургическую систему. На сегодняшний день в Российской Федерации имеется 8 ускорителей «КиберНож», один из которых находится в ООО «Межрегиональный медицинский центр ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний» в г. Воронеж.

Сущность радиохирургического воздействия на метастатические очаги в головном мозге на ускорителе «КиберНож» заключается в их высокоточном облучении с многих направлений, за счёт этого достигается фокусировка излучения именно в опухолевых очагах и не происходит повреждение жизненно значимых структур и здоровых тканей организма. Бесспорным преимуществом при лечении пациентов на ускорителе «КиберНож» является возможность одномоментно воздействовать на достаточно большое количество метастатических очагов в головном мозге.

За 3,5 года работы нашего центра при радиохирургическом лечении метастазов головного мозга на ускорителе «КиберНож» локальный контроль был достигнут в 96% случаев.

Представляем один из наиболее, на наш взгляд, интересных клинических случаев лечения метастатических очагов головного мозга на роботизированнной радиохирургической системе «КиберНож» в нашем центре.

Пациент Z (03), мужчина 50 лет, состоит на учете в онкодиспансере по месту жительства с 2012 г. с диагнозом: C34.0 Центральный рак левого легкого StIII T4 N2 M0.

В 2012 г. выполнена резекция нижней доли левого легкого. Морфологическое исследование показало мелкоклеточный рак легкого, центральную форму, с наличием метастазов в лимфатические узлы средостения, опухолевый рост по линии резекции. В послеоперационном периоде пациенту проведено 4 курса ПХТ по схеме EP, дистанционная лучевая терапия на область средостения СОД = 40 Гр, профилактическое облучение головного мозга СОД = 20 Гр.

В 2013 г. появились жалобы на головную боль. МРТ исследование головного мозга с внутривенным контрастированием выявило метастатические очаги в левом полушарии мозжечка и в левой теменной области. Компьютерная томография органов грудной клетки показала рецидив в зоне резекции нижней доли левого легкого.

Пациент направлен в наш центр, где в течение 3-х дней ему было проведено радиохирургическое лечение на ускорителе «КиберНож»:

— на область метастаза в левом полушарии мозжечка объемом 12,27 см3 за 3 фракции по 7 Гр, СОД = 21 Гр.

— на область метастаза в левой теменной области объемом 2,62 смза 3 фракции по 8 Гр, СОД = 24 Гр.

По завершении радиохирургического лечения метастазов в головной мозг пациенту продолжена системная противоопухолевая лекарственная терапия (иринотекан, карбоплатин) в онкодиспансере по месту жительства.

Через 1 месяц после радиохирургического лечения метастазов в головной мозг пациент отметил улучшение общего состояния, уменьшение головных болей.

При контрольном обследовании КТ органов грудной клетки показала стабилизацию процесса в легких.

По результатам МРТ через 3 месяца после радиохирургического лечения головного мозга отмечено уменьшение размеров метастаза в левом полушарии мозжечка с 2,5х2,3х2,2 см до 0,7х0,6х0,7 см  (Рис. 1) и уменьшение размеров метастаза в левой теменной доле с 1,0х0,8х1,0 см до 0,3 см в диаметре (Рис. 2).

 

Рисунок 1. Метастаз в левом полушарии мозжечка до и через 3 месяца

после радиохирургического лечения

 

 

Рисунок 2 Метастаз в левой теменной доле головного мозга до и через 3 месяца

после радиохирургического лечения

 

Контрольное (через 6 месяцев после радиохирургического лечения) МРТ исследование головного мозга в 2014 г. констатировало появление 2 новых метастатических очагов в головном мозге: в левой лобной доле размерами 1,5х1,2х1,2 см, и в правой теменной доле размерами 0,6х0,5х0,8 см. По ранее пролеченным метастатическим очагам, в левом полушарии мозжечка и левой теменной доле, без прогрессирования.

Радиохирургическое лечение двух новых метастатических очагов в головном мозге было проведено также в нашем центре:

  — на область метастаза в левой лобной доле объемом 1,2 см3 за 1 фракцию, РОД = СОД = 18 Гр;

  — на область метастаза в правой теменной доле объемом 0,3 см3 за 1 фракцию РОД= СОД = 18 Гр

МРТ-контроль через 3 месяца после лечения новых метастатических очагов (в левой лобной доле и в правой теменной доле) показал положительную динамику в виде уменьшения их размеров. (Рис. 3, 4).

 

 

Рисунок 3. Метастаз в правой теменной доле до и через 3 мес. после лечения

 

 

Рисунок 4. Метастаз в левой лобной доле до и через 3 мес. после лечения

По ранее пролеченным метастатическим очагам (в левом полушарии мозжечка и левой теменной доле) без прогрессирования. В то же время был выявлен новый метастатический очаг в центральной извилине левого полушария.

Радиохирургическое лечение нового, пятого по счету, метастатического очага головного мозга было вновь проведено в нашем центре:

— на область метастаза в центральной извилине левого полушария объемом 2,5 см3, за 3 фракции, РОД = 7 Гр, СОД = 21 Гр

Через 15 месяцев от начала лечения первых метастатических очагов в головном мозге контрольное МРТ показало достижение локального контроля четырех ранее пролеченных очагов (Рис. 5). По одному метастатическому очагу в левом полушарии мозжечка отмечена отрицательная динамика в виде появления зоны распада и увеличения зоны перифокального отека.

По данным КТ органов грудной клетки выявлено прогрессирование заболевания в легких.

 

Рисунок 5. Метастаз в центральной извилине левого полушария до и через 3 мес.
после радиохирургического лечения

 

Далее пациент наблюдался в центре еще 4 месяца, умер от прогрессирования основного заболевания в 2015 г. Продолжительность жизни с момента регистрации первых метастазов в головной мозг составила 19 месяцев.

 

Выводы:

  1. Таким образом, на примере этого клинического случая, очевидна целесообразность и предпочтительность проведения паллиативного радиохирургического воздействия на метастазы в головной мозг.
  2. Радиохирургическое лечение всех, в том числе и вновь регистрируемых, метастазов в головной мозг в рассматриваемом случае обеспечило приемлемый локальный контроль, удовлетворительное качество жизни и позволило продлить пациенту жизнь на 19 месяцев с момента генерализации процесса.

 

Список использованных источников

 

  1. Бычков М. Б., Горбунова В. А., Насхлеташвили Д. Р. и др. Химио- и химиолучевая терапия метастазов  некоторых злокачественных опухолей в головной мозг //Материалы X Российского онкологического конгресса/ http://www.rosoncoweb.ru/library/congress/ru/10/45.php.
  2. Войнаревич А. О. Метастатическое поражение центральной нервной системы у онкологических больных (клиника, диагностика, корригирующая терапия). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1990.
  3. Щиголев Ю. С. Комплексное лечение метастазов злокачественных опухолей в головной мозг (хирургические аспекты). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1996.
  4. Sheehan J, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD. Radiosurgery for patients with recurrent small cell lung carcinoma metastatic to the brain: outcomes and prognostic factors. J Neurosurgery 2005; 102 (Suppl.): 247–54.
  5. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, Pugh C, Moore B, Navani N, Wilson P, Faivre-Finn C, Barton R, Parmar MK, Mulvenna PM; QUARTZ Investigators. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial: does whole brain radiotherapy affect the survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer? //Clinical Trials (The Royal College of Radiologists Unit, London, UK. rel@ctu.mrc.ac.uk 2013 Mar;25 (3):e23-30
26 февраля 2017 г.